Clinici e studiosi del diabete italiani protagonisti mercoledì 13 Settembre alla seconda giornata di lavori ufficiali del Congresso dell’EASD, European Association for the Study of Diabetes in corso a Lisbona.

Un’intera sessione è dedicata infatti alla presentazione dei primi risultati dello studio TOSCA (Thiazolidinediones Or Sulphonylureas Cardiovascular Accidents Intervention Trial – TOSCA.IT) che ha valutato l’incidenza di eventi cardiovascolari prodotta da differenti schemi terapeutici in pazienti con diabete di tipo 2.

Si tratta di un trial destinato ad attirare l’interesse della comunità diabetologica internazionale e che, contemporaneamente alle presentazioni orali di Lisbona, ha guadagnato le pagine della prestigiosa testata scientifica Lancet Diabetes Endocrinology, a conferma della rilevanza dello Studio.

TOSCA.IT, che vede la significativa partecipazione di CORESEARCH, è stato promosso dalla SID, Società Italiana di Diabetologia.

È un trial pragmatico, condotto in condizioni di normale pratica clinica, atto a confrontare gli effetti a lungo termine sugli eventi cardiovascolari (e non solo) di una terapia con solfanilurea confrontata con pioglitazone quando si rende necessaria una loro aggiunta alla metformina somministrata a pazienti con diabete di tipo 2 in cui la metformina da sola non riesce più a garantire il controllo della glicemia.

Fino alla pubblicazione odierna del nuovo Studio, mancavano informazioni e dati robusti circa un confronto diretto tra tali terapie addizionali sperimentate nei loro effetti a lungo termine su obiettivi di mortalità e prevenzione cardiovascolare nel paziente con diabete.

È noto che le malattie cardiovascolari rappresentano la causa più importante di morbilità e mortalità nelle persone con diabete. Di pari passo, dallo studio UKPDS è emersa l’evidenza di un buon controllo glicemico quale fattore in grado di ridurre l’incidenza di tali eventi.

Il problema clinico di cruciale rilevanza è, però, riuscire a mantenere il controllo glicemico nel tempo e sovente si rende necessario aggiungere altri farmaci alla metformina che rimane il farmaco di prima scelta.

Tra le armi a disposizione vi è il ricorso a molecole appartenenti alla classe delle solfaniluree (classe di farmaci più comunemente utilizzata in Italia in associazione a metformina) oppure ai tiazolidindioni (glitazoni).

Le solfaniluree, comprovate nell’efficacia ipoglicemizzante,  sembrano gravate da effetti indesiderati quali possibili casi di ipoglicemia e aumento del peso corporeo. Inoltre, si è avanzata più di qualche riserva in passato sul profilo di sicurezza cardiovascolare da parte soprattutto della glibenclamide.

D’altro canto, il pioglitazone rappresenta un’alternativa alle solfaniluree vantando un miglior profilo sul rischio di ipoglicemia e sulla riduzione di eventi ischemici cardiovascolari.

Ciò che però, fino al TOSCA, è mancato al patrimonio di conoscenze in diabetologia è proprio un dato solido di confronto diretto tra queste alternative.

Per questo, si è deciso di randomizzare oltre 3mila pazienti con diabete di tipo 2 e di età compresa tra 50 e 75 anni non più in controllo glicemico con la monoterapia a base di metformina e suddividerli in due gruppi a confronto.

Nei 57 centri di diabetologia che hanno partecipato al trial si è provveduto a selezionare i pazienti assegnandoli al trattamento con metmorfina associata a una solfanilurea (nel 2% dei casi si è trattato di glibenclamide, 48% glimepiride, 50% gliclazide) oppure metformina associata a pioglitazone.

Solo l’11% dei pazienti inclusi era stato colpito da un precedente di evento cardiovascolare e

la misura primaria valutata, in ben 5 anni di sperimentazione, è stata definita come un combinato dei casi di mortalità per tutte le cause, di infarto miocardico non fatale, di ictus non fatale o di intervento urgente di rivascolarizzazione.

Tale endpoint composito si è verificato in 108 pazienti nel braccio metformina+solfanilurea e in 105 pazienti che seguivano metformina+pioglitazone: vale a dire, non sono state riscontrate differenze significative tra i 2 gruppi in trattamento.

L’andamento “paritario” si è osservato anche per numerosi altri parametri clinici considerati.

È interessante notare che l’emoglobina glicata HbA1c è risultata lievemente ma significativamente più bassa nel gruppo in terapia con pioglitazone e che i casi di ipoglicemia, per quanto poco frequenti, sono stati più numerosi nel gruppo trattato con solfanilurea. Va detto che in quest’ultimo gruppo, nel corso degli anni, si è reso più spesso necessario iniziare un trattamento a base di insulina.

“Entrambi questi trattamenti, ampiamente diffusi nella pratica clinica sono risultati essere valide opzioni sia sul profilo dell’efficacia clinica che su quello della sicurezza e del vantaggio su eventi cardiovascolari”, commenta Antonio Nicolucci di CORESEARCH cui a Lisbona è affidato il compito di presentare i dati sugli esiti cardiovascolari studiati nel TOSCA.

C’è da dire che il dato complessivo genera una certa sorpresa almeno per quanto riguarda il pioglitazone che, come si è detto, era risultato dotato di prerogative particolarmente vantaggiose nella prevenzione cardiovascolare.

“Il TOSCA”, chiarisce Nicolucci, “è uno studio diverso per metodologia, obiettivi, per tipo di popolazione inclusa e per il fatto che si tratta di un trial di confronto tra trattamenti attivi. A differenza di altri Studi, nel TOSCA solo l’11% della popolazione in esame aveva subito un evento cardiovascolare pregresso. In questo senso, possiamo affermare che in una popolazione a rischio CV inferiore i vantaggi del pioglitazone potrebbero essere troppo lievi per esser rinvenuti in termini assoluti”.

La forza scientifica del TOSCA risiede nell’essere uno studio head-to-head tra gruppi in trattamento attivo e non con controllo a base di placebo. A questo si aggiunge la sua considerevole durata con circa 5 anni di sperimentazione in un setting clinico reale condotto nei centri diabetologici della Penisola.

Il tutto è poi corroborato dal fatto che sono stati impiegati farmaci a basso costo con risultati rassicuranti sulla sicurezza cardiovascolare in una popolazione perlopiù senza evento pregresso.

“Naturalmente, ogni studio presenta specifici limiti”, conclude il dottor Nicolucci, “possiamo però dire che TOSCA indica con autorevolezza che le strategie terapeutiche a confronto metformina+ solfanilurea e metformina+pioglitazone appaiono equivalenti in termini di vantaggio sull’obiettivo primario di mortalità ed eventi cardiovascolari. Il trattamento con pioglitazone ha espresso benefici ulteriori sul piano della durevolezza del controllo glicemico e della frequenza dei casi di ipoglicemia”.

 

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Dott. Antonio Nicolucci

CORESEARCH – Center for Outcomes Research and Clinical Epidemiology, S.r.l.
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