Nonostante la disponibilità di un numero sempre crescente di farmaci per il diabete, molti pazienti incontrano notevoli difficoltà a raggiungere gli obiettivi terapeutici desiderati. A questo riguardo, nell’ampio panorama di evidenze raccolte negli Annali dell’Associazione dei Medici Diabetologi è riportato un dato tutt’altro che rasserenante: quasi la metà delle persone con diabete di tipo 2, per le quali risulti indispensabile l’aggiunta di insulina basale al regime terapeutico in corso, continua a presentare nel tempo livelli medi di emoglobina glicata HbA1C ben superiori alla soglia di controllo.

In particolare, si è potuto constatare che all’inizio della terapia con insulina basale i valori di HbA1c sono pari a 8.9%, ma quasi la metà di questi pazienti già presentava valori superiori all’8% due anni prima. Anche dopo due anni dall’inizio della terapia insulinica, quasi la metà dei pazienti presenta ancora valori di HbA1c superiori all’8%.

In questo contesto sfavorevole, la cosiddetta “inerzia terapeutica” sembra rivestire una decisiva responsabilità. Tra i fattori chiave che la determinano, giocano un ruolo determinante le differenti percezioni relative al controllo glicemico sviluppate individualmente dal medico e dalla persona con diabete.

Anche per queste ragioni, si è deciso di progettare e condurre uno studio che valutasse le percezioni di diabetologi italiani e dei loro assistiti con diabete di tipo 2 riguardo il raggiungimento del controllo glicemico.

Lo studio Perception of Control (POC) promosso da Novo Nordisk ed analizzato nei laboratori Coresearch guidati dal dottor Antonio Nicolucci ha considerato 250 persone con diabete di tipo 2 trattate con insulina basale (70% con valori di HbA1c >8% e 30% con HbA1c <7.5%) e 100 diabetologi di riferimento.

Le divergenze percettive tra medici e soggetti con diabete si sono manifestate significativamente già in relazione all’importanza assegnata ai singoli fattori ritenuti fondamentali nel buon controllo del diabete: da un lato, i diabetologi sono concentrati sull’andamento dei parametri clinici, sul rischio ipoglicemico e di complicanze e sullo stile di vita mentre, dall’altro, i pazienti risultano più sensibili a temi emotivi ed esperienziali rapportabili alla qualità della vita quotidiana e alla soggettiva sensazione di benessere personale ed energetico.

Asimmetria ancor più chiara nella percezione dell’arco temporale a cui far riferimento per definire un buon controllo glicemico: qui i medici risultano largamente indirizzati a valutare il controllo metabolico su un arco temporale di tre mesi o più. Diversamente, la maggioranza assoluta dei pazienti considera il controllo facendo riferimento ad un arco temporale molto più breve, a conferma della percezione di interferenza del diabete sull’immediato, piuttosto che sulle conseguenze a lungo termine.

Circa gli ostacoli nel raggiungimento del controllo, se per i diabetologi gli effetti collaterali dei farmaci costituiscono la principale barriera verso il traguardo di un target ottimale, per le persone con diabete la principale barriera è rappresentata dal forte desiderio di mangiare.

Va detto che la percezione degli ostacoli è molto dissimile anche tra gli stessi soggetti con diabete: coloro che non raggiungono adeguati livelli di controllo tendono infatti a riferire in misura molto maggiore problemi di gestione della malattia ed interferenze con la vita quotidiana.

Dottor Nicolucci, nonostante le percezioni del controllo glicemico così divergenti tra specialisti diabetologi e persone con diabete considerati dallo Studio POC, esiste poi un concorso di responsabilità nel determinare l’inerzia terapeutica?

Esiste, sì. Per motivi diversi, ma l’inerzia c’è. Il medico ha inerzia nell’iniziare una terapia insulinica e nell’intensificarla, soprattutto in considerazione del fatto che tale intensificazione può comportare conseguenze di tipo clinico e quindi un maggior rischio di ipoglicemie, aumento di peso, difficoltà di gestione di terapie iniettive più complesse o perlomeno percezione che il paziente possa avere maggiori difficoltà a gestirle. Tutto ciò fa sì che il medico tenda ad aspettare un po’ troppo.

Una parte consistente dei soggetti con diabete nello Studio POC, d’altro canto, rifiuta la proposta del medico a iniziare o intensificare una terapia insulinica. L’analisi dei dati accerta che più del 36% delle persone cui è stato consigliato di aggiungere una iniezione di insulina basale ha rifiutato il trattamento. Rifiuto fatto registrare anche dal 16% delle persone invitate ad aumentare le dosi di insulina basale e dal 14.4% dei partecipanti ai quali veniva consigliato di aggiungere insulina rapida ai pasti. Comportamenti che determinano e peggiorano il quadro non ideale di inerzia terapeutica.

Il diabete comporta un rischio aumentato di complicanze cardiovascolari e mortalità. Nonostante il progresso farmacologico degli ultimi 15 anni, di nuove linee guida e più mirati standard di terapia, un paziente fuori controllo come quelli del POC oppure fragile o con scarsa condizione economica e culturale è destinato a una “condanna” preventiva?

Bisogna dire, innanzitutto, che è sempre un discorso probabilistico: non si può mai parlare di “condanna”. Si tratta di un continuum: più è alto il valore glicemico e più è alta la probabilità di complicanze non solo cardiovascolari ma, soprattutto, renali, oculari e a carico degli arti inferiori.

Lo scenario di opportunità è rappresentato dal fatto che se l’inerzia terapeutica è in gran parte dovuta alla paura dell’ipoglicemia, dell’aumento di peso, alla difficoltà a gestire regimi complessi, oggi i nuovi farmaci superano proprio questi aspetti perché minimizzano il rischio di ipoglicemie, non danno aumento di peso e sono molto spesso di più facile gestione rispetto a una terapia insulinica multi-iniettiva.

Tutti i progressi terapeutici fatti, non solo farmacologici, vanno nella direzione della riduzione dell’inerzia terapeutica perché abbattono quelle che sono le barriere all’indispensabile intensificazione.

Cosa va profondamente modificato sul piano assistenziale che riguardi la parte educativa/formativa del paziente e degli operatori sanitari?

Ciò che va modificato è il tempo dedicato a ciascun paziente perché allo stato attuale il tempo dedicato a questi pazienti di solito non è sufficiente per affrontare in maniera adeguata tutti i problemi legati alle percezioni della persona relative alla propria condizione, alle barriere che percepisce, agli ostacoli che bisogna superare per migliorare la terapia e così via.

Dal punto di vista del personale sanitario, bisognerebbe aumentare la consapevolezza dell’importanza delle misure centrate sulla persona e di valutare gli aspetti soggettivi. Dal punto di vista dell’organizzazione sanitaria, occorre ritagliare e pianificare spazi adeguati ad affrontare e risolvere tali problematiche, mettendo in atto i principi dei “Chronic care models”.

Referenza biblio

Le Monografie degli Annali AMD 2012: Focus su Cambiamento delle terapie nel diabete di tipo 2. Edizioni Kino, Torino

 

 

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Dott. Antonio Nicolucci

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